Ficha cadastral e Termos de serviço – Crianças e adolescentes

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Autorização para atendimento de crianças e adolescentes
Dados do responsável
Nome do(a) responsável: Parentesco:
RG: CPF:

Dados do cliente (menor)
Nome:

Sexo: EscolhaFemininoMasculino Data de nascimento:

Ocupação:

CEP:
Rua: Nº:
Complemento: Bairro:
Cidade: Estado:

RG: CPF:

DDD + telefone e/ou Whatsapp:

E-mail:

Contato para emergência nº:

Nome do pai:

Nome da mãe:

Uso de medicação. Quais?

Termo de Compromisso referente ao serviço prestado
1. As sessões têm a duração de 50 minutos semanais com horário previamente marcado.
2. Em caso de não comparecimento, avisar ao menos com 12 horas de antecedência.
3. Em caso de não comparecimento sem aviso prévio, a sessão será cobrada.
4. Em caso de atrasos, o paciente terá o tempo da sessão remanescente ao tempo restante.
5. A duração do tratamento é determinada pela evolução dos resultados adquiridos pelo paciente.

Confirmo a validade dos dados digitados e minha ciência dos termos acima.